Fiche de renseignements - MYCOACH Coaching

Avant notre échange Tes réponses me permettent de préparer notre appel et de voir précisément où tu en es. Tu n’as rien à décider pour l’instant, on en parle ensemble au téléphone.

ObjectifComprendre ta situation réelle, pour voir ensemble ce qui peut vraiment t’aider.

SantéCette fiche ne remplace pas un avis médical. En cas de douleur, pathologie ou traitement, validation médicale recommandée.

PrécisionPlus les réponses sont honnêtes, plus mon analyse sera juste.

Identité & contact

Pour te recontacter et préparer notre échange.

Prénom

Nom

Date de naissance / âge

Téléphone

Ville / pays

Profession

Type de poste

Sédentaire (bureau, assis) Actif (debout, déplacements) Physique (chantier, terrain) À mon compte / variable

Objectif de transformation

Ce que tu veux vraiment atteindre, avec tes mots.

Objectif principal

Perte de gras Prise de masse Recomposition corporelle Remise en forme / santé

Décris ton objectif avec tes mots

Le physique que tu vises

Photo d’inspiration (physique que tu vises)

🎯

Envoie une photo du physique que tu vises sur WhatsApp.
Célébrité, sportif, ancienne photo de toi ou autre référence visuelle

Envoyer ma photo d’inspiration

Poids actuel (kg)

Poids cible (kg)

Mesures de départ

Ton point de départ, au-delà du poids.

Mesure	Valeur actuelle	Objectif	Notes
Taille (cm)
Poids (kg)
Tour de taille (cm)
Tour de hanches (cm)
Tour de poitrine (cm)
Tour de bras (cm)
Tour de cuisse (cm)
Masse grasse (%) si connue

Tes photos (face, profil et dos)

📸

Envoie tes photos directement sur WhatsApp après avoir soumis la fiche.
Face · Profil · Dos, en story ou en paysage, les deux angles

Envoyer mes photos sur WhatsApp

Santé, blessures & limites

Pour savoir ce qui est possible pour toi, et ce qu’il faut éviter.

As-tu une contrainte médicale ?

Non Oui

Validation médicale récente ?

Oui Non

Blessures, douleurs, opérations, pathologies

Médicaments, traitements, restrictions médicales

Mouvements interdits, douloureux ou anxiogènes

Niveau sportif & historique

Pour savoir d’où tu pars.

Niveau actuel

Débutant Intermédiaire Avancé

Historique

Reprise Pratique régulière Compétition / ancien sportif

Années de pratique cumulées

Dernier programme suivi et résultats obtenus

Disponibilités & matériel

Ce que ton emploi du temps et ton lieu d’entraînement permettent vraiment.

Jours disponibles / semaine

Temps disponible par séance

Créneau préféré

Cardio possible / semaine

Lieu d’entraînement

Salle complète Salle basique Domicile Extérieur

Repères de performance

Tes charges actuelles, pour situer ton niveau réel.

Mouvement	Charge / Distance / Durée	Répétitions / BPM	Confiance technique /10
Squat / presse
Développé couché / haltères
Rowing / tirage
Développé épaules
Gainage / abdos
Cardio 20 min (course, vélo, elliptique…)

Nutrition actuelle

Ce que tu manges aujourd’hui, sans filtre. C’est souvent là que tout se joue.

Nombre de repas / jour

Petit-déjeuner habituel

Heure du dernier repas

Décris une journée alimentaire classique

Aliments préférés, aliments refusés, contraintes culturelles ou religieuses

Compléments alimentaires actuels (protéines, créatine, vitamines, oméga-3…)

Restrictions & digestion

Ce que tu ne manges pas, ou ce que tu digères mal.

Allergies, intolérances, aliments mal digérés

Régime actuel ou passé : végétarien, halal, sans lactose, keto, intermittent fasting…

Faim /10

Grignotage /10

Sucré /10

Alcool (verres / sem.)

Récupération & rythme de vie

Le sommeil, le stress et l’activité quotidienne pèsent autant que l’entraînement.

Sommeil moyen (heures)

Qualité sommeil /10

Stress /10

Pas / jour si connu

Travail, contraintes horaires, déplacements, vie familiale

Ce qui marche pour toi

Ce qui t’aide à avancer, et ce qui t’a freiné jusqu’ici.

Format préféré

Plan très détaillé Simple et direct Avec beaucoup d’explications Avec objectifs chiffrés

Ce qui t’aide à tenir un programme

Ce qui t’a fait abandonner par le passé

Questions ou remarques pour le coach

Comment tu as découvert MyCoach

Instagram Bouche à oreille Google / site web Recommandation d’un client

Auto-évaluation de départ

Où tu en es aujourd’hui, en quatre notes rapides. 1 = très faible · 10 = maximum

Je confirme que les informations données sont exactes et complètes, y compris sur ma santé.

Date

Signature